Nazwisko.................................................................
Pierwsze imię................................. .........................
Drugie imię ..............................................................
Nr dowodu osobistego.............................................
Miejsce zamieszkania i adres.................................
................................................................................

Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej 
 							w  Sępólnie Krajeńskim

WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z suszą w 2008 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla  rodzin rolniczych, w których gospodarstwach  rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub  huragan  w   2008  r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

□    500 zł 1)
□   1000 zł 2) *

Oświadczam, że:
1)	jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2)	szkody spowodowane przez suszę zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3)	szkody w uprawach rolnych spowodowane przez suszę wynoszą średnio powyżej  30% w gospodarstwie rolnym;
4)	jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni …….  ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni …… ha;
5)	otrzymałem pomoc w związku z suszą w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ………………. zł;
6)	otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka suszy w kwocie …………………. zł;
7)	znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

............................................                                             ...............................................
  (data wypełnienia wniosku)                                            (czytelny podpis wnioskodawcy) 

1) 500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.
2) 1000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.
* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.
** Niepotrzebne skreślić.