Załącznik nr 6  do Gminnego programu budowy i finansowania przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Sępólno Krajeńskie

…………………...…….. 			……………………….., dnia…………..2008r.
(imię i nazwisko)					  (miejscowość)					
…………………..……...
            (dokładny adres)

………………..………..         
    (Nr działki i obręb geodezyjny)
………..………………..	
        (telefon kontaktowy)	

Burmistrz Sępólna Krajeńskiego
						ul. Kościuszki 11
						89-400 Sępólno Krajeńskie

ZGŁOSZENIE ZAKOŃCZENIA
budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

Zgodnie z § 3 pkt .... umowy nr ............ z dnia .............. zgłaszam zakończenie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków na działce nr  …………....... położonej w miejscowości …………………., celem dokonania odbioru końcowego robót.

* - niepotrzebne skreślić