Załącznik nr 5  do Gminnego programu budowy i finansowania przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Sępólno Krajeńskie

…………………...…….. 			……………………….., dnia…………..2008r.
(imię i nazwisko)					  (miejscowość)					
…………………..……...
            (dokładny adres)

………………..………..         
    (Nr działki i obręb geodezyjny)
………..………………..	
        (telefon kontaktowy)	

Burmistrz Sępólna Krajeńskiego
						ul. Kościuszki 11
						89-400 Sępólno Krajeńskie
    
	W związku z zakończeniem budowy przydomowej oczyszczalni ścieków na mojej działce nr: …………....... położonej w miejscowości…………………. oraz dokonaniem odbioru końcowego budowy przez Komisję powołaną przez Burmistrza Sępólna Krajeńskiego  proszę o wypłatę dofinansowania w  kwocie .......................... (słownie:..................................)., zgodnie z umową Nr ..................................... .

    .................................................... 
podpis wnioskodawcy) 

Załączniki:
1.	dokumenty wymagane na podstawie § 4 ust. 2 umowy nr ...................... z dnia ..........