Załącznik nr 4  do Gminnego programu budowy i finansowania przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Sępólno Krajeńskie

Sępólno Krajeńskie, dn. ...................................

PROTOKÓŁ
odbioru końcowego robót

na nieruchomości w ................................................................................................................, będącej własnością Pana/Pani .................................................................................
Pan/Pani .................................................................................. zgłosił/a/ w Urzędzie Miejskim w Sępólnie Krajeńskim zakończenie budowy przydomowej oczyszczalni  ścieków.

Komisja w składzie:
        Imię i nazwisko			        Funkcja			      	     Podpis

1. ........................................	     ....................................................       ......................................

2. ........................................       .....................................................      ......................................

3. ........................................       .....................................................      ......................................

4. ........................................       .....................................................      ......................................

w obecności:

        Imię i nazwisko			        Instytucja			      Podpis

1. ........................................	     ....................................................       ......................................

2. ........................................            .....................................................       ......................................

3. ........................................      	    .....................................................     	......................................

stwierdziła, że roboty wykonano bez uwag / z następującymi uwagami *: 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Powyższy protokół należy dołączyć do wniosku o płatność dofinansowania budowy przydomowej oczyszczalni ścieków przez Gminę Sępólno Krajeńskie na warunkach określonych w umowie Nr .....................................

Na tym zakończono.

Protokołował: