Załącznik nr 2  do Gminnego programu budowy i finansowania przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Sępólno Krajeńskie

…………………...…….. 			……………………….., dnia…………..2008r.
(imię i nazwisko)					  (miejscowość)					
…………………..……...
            (dokładny adres)

………………..………..         
    (Nr działki i obręb geodezyjny)
………..………………..	
        (telefon kontaktowy)	

Burmistrz Sępólna Krajeńskiego
						ul. Kościuszki 11
						89-400 Sępólno Krajeńskie
    
	Proszę o dofinansowanie budowy: przydomowej oczyszczalni ścieków, 
na mojej działce nr: …………....... położonej w miejscowości…………………., w wysokości ............................. zł ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Sępólnie Krajeńskim.
	Niniejsza oczyszczalnia przeznaczona będzie do obsługi .............. osób, o maksymalnej wydajności ........... m3/d.

.................................................... 
podpis wnioskodawcy) 

Odebrałem i zapoznałem się z Uchwałą ………………… Rady Miejskiej w Sępólnie Krajeńskim z dnia ……………. oraz z ,,Warunkami technicznymi wykonania i odbioru przydomowych oczyszczalni ścieków".

...............................................
(data, podpis)

* -  niepotrzebne skreślić 

Załączniki:
1.	kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości lub zgodę właściciela na realizację zadania (oryginał do wglądu),
2.	opis przedsięwzięcia wraz ze szkicem sytuacyjnym w skali 1:100 - 200 zagospodarowania terenu działki i lokalizacji oczyszczalni